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개발 취지 및 활용 제안

이 보고서는 국내 실손의료보험 제도의 현 상황을 이해하기 위한 목적으로 작성되었다.

실손의료보험의 시장규모, 상품의 종류, 보장범위 등을 중점적으로 살펴보고,

이 제도를 고려하여 국내 의료기기 및 의약품 제조/수입사가 참고할 수 있는 비즈니스전략을 제언하였다.

실손의료보험 제도란?

국내 실손의료보험 제도는 공보험인 국민건강보험 제도를 보완하기 위한 목적으로 도입된 민영보험이다. 실손의료보험은 피보험자가 질병 및 상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 본인이 실제 부담한 의료비 (급여항목 중 법정본인부담금과 비급여항목중 전액본인부담금) 로 인한 손해를 보상하는 보험이다.

현행 실손의료보험은 나이, 병력 등 피보험자의 특성에 따라 (1) 기본 실손의료보험, (2) 노후 실손의료보험, (3) 유병력자 실손의료보험, (4) 해외여행 실손의료보험과 같이 총 4가지로 구분된다. 그 중에서 해외여행 중 입은 상해 또는 질병으로 인하여 국내 의료기관에서 급여치료 또는 처방조제를 받는 경우에 해당되는 해외여행 실손의료보험은 이 보고서에서 다루지 않았다.

     - 기본 실손의료보험 : 일반적인 피보험자 대상

     - 노후 실손의료보험 : 50세부터 최대 75세까지의 고령층 대상

     - 유병력자 실손의료보험 : 치료 이력이 있거나 경증 만성질환을 가진 유병력자 대상

     - 해외여행 실손의료보험 : 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병으로 인하여 해외의료기관 또는 국내의료기관에서 입원 또는 통원하여 치료를 받은 피보험자 대상

실손의료보험은 여러 손해보험사, 생명보험사에서 판매하며, 가입자가 보험사를 선택하여 가입한다.

피보험자는 의료기관에서 진료를 받은 후에 본인부담금을 의료기관에 납부하고,

진료비 영수증을 보험사에 제출하는 것으로 해당 진료에 대한 의료비 보상액 지급을 보험사에 청구한다.

보험사는 해당 서류들을 심사한 후 피보험자에게 보험료를 지급하는 상환제 방식으로 운영된다.

보험사에서는 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부내역서를 가장 중요하게 심사하는데,

진료비 계산서·영수증 상에서는 급여 및 비급여에 대한 본인부담 여부를 판단하고 진료비 세부내역서에서는 행위, 치료재료, 약제비 코드를 기준으로

실제 진료 및 치료와 관련된 것인지 심사한다.

(이하 생략)

주요 용어

DISCLAIMER

핵심 요약

1 국내 실손의료보험 제도의 이해

   1.1 실손의료보험 종류

   1.2 실손의료보험 지불방식

      1.2.1 실손의료보험 청구 증빙서류

   1.3 실손의료보험의 구조적 문제점

2 국내 실손의료보험 시장 현황

   2.1 국민건강보험 보장규모

      2.1.1 국민건강보험 진료비 및 보장률

   2.2 실손의료보험 시장규모

      2.2.1 실손의료보험 보유계약건수 및 보험료 수익

      2.2.2 실손의료보험 신규 계약 현황

3 실손의료보험 보장 범위 변화

   3.1 국민건강보험 급여 범위 변화

   3.2 실손의료보험 비보장 범위 변화

      3.2.1 중증질환 산정특례

      3.2.2 본인부담상한제

      3.2.3 노인장기요양보험

4 비급여 과잉진료 및 청구 현황

   4.1 도수치료

   4.2 체외충격파치료

   4.3 증식치료

   4.4 자기공명영상진단

   4.5 백내장수술

   4.6 하이푸시술

   4.7 비밸브재건술

   4.8 진공흡인유방절제술

   4.9 하지정맥류수술

   4.10 갑상선고주파절제술

   4.11 피부보호제

   4.12 주요 비급여 항목별 심사기준 강화 예상안

5 실손의료보험 제도를 활용한 비즈니스 전략 제언

   5.1 치료재료 가격결정방식 및 실손의료보험 보장 여부

   5.2 의약품 가격결정방식 및 실손의료보험 보장 여부

   5.3 결론

부록. 실손의료보험이 보상하는 범위

   1 기본형 실손의료보험

      1.1 보장종목

      1.2 용어 정의

      1.3 보장종목별 보상내용

            1.3.1 보상하는 사항

            1.3.2 보상하지 않는 사항

   2 실손의료보험 특별약관

      2.1 보장종목

      2.2 용어 정의

      2.3 보장종목별 보상내용

            2.3.1 보상하는 사항

            2.3.2 보상하지 않는 사항

표목차

표 1 실손의료보험의 종류 및 구조

표 2 실손의료보험 세대별 상품 특징

표 3 연도별 실손의료보험 위험손해율 및 발생손해액 추이 (2018-2021)

표 4 실손의료보험 취급 회사 (2022년 10월 기준)

표 5 연도별 의료보장 적용 인구 추이 (2018-2022)

표 6 연도별 연령별 의료보장 적용인구 및 급여진료비 추이 (2018-2022)

표 7 연도별 건강보험 적용 노인인구(60세 이상) 추이 (2018-2022)

표 8 연도별 급여 및 비급여 진료비 추이 (2018-2022) (단위: 억원)

표 9 요양기관 종별 5대 분류별 급여 진료비 현황 (2022) (단위: 백만원)

표 10 연도별 실손의료보험 보유계약건수 및 보험료수입 추이 (2018-2022)

표 11 연도별 실손의료보험 보험손익 추이 (2018-2021) (단위: 억원)

표 12 실손의료보험 지급보험금 현황 (2021) (단위: 억원)

표 13 실손의료보험 신규 계약 건수 (단위: 건)

표 14 연령별 실손의료보험 신규 계약 현황

표 15 상품 유형별 실손의료보험 신규 계약 현황

표 16 상품유형별 성별 실손의료보험 신규 계약액 (단위: 원)

표 17 연령별 성별 실손의료보험 신규 계약액 (단위: 원)

표 18 국민건강보험 급여 범위 확대 항목 (2021-2022)

표 19 세대별 실손의료보험 표준약관 내 비보장범위 요약 비교

표 20 4대 중증질환 건강보험 보장률 (2021)

표 21 중증질환 산정특례 경감 혜택

표 22 연도별 중증질환 산정특례 등록인원 추이 (2017~2021) (2021.12.31 기준) (단위: 명)

표 23 연령별 중증질환 산정특례 진료현황 (2021) (단위: 명)

표 24 소득 수준별 본인부담상한제 적용 현황 (2020-2021)

표 25 연도별 노인장기요양보험 신청 및 인정 추이 (2017-2021) (단위: 명)

표 26 연도별 노인장기요양보험 급여실적 추이 (2017-2021)

표 27 도수치료 진료 추이 (2018-2021)

표 28 도수치료 금액 비교 (2022.12 기준)

표 29 체외충격파치료 진료 추이 (2018-2021)

표 30 체외충격파치료 금액 비교 (2022.12 기준)

표 31 증식치료 진료 추이 (2018-2021)

표 32 증식치료 금액 비교 (2022.12 기준)

표 33 자기공명영상진단(MRI) 진료 추이 (2018-2021)

표 34 자기공명영상진단(MRI) 금액 비교 (2022.12 기준)

표 35 백내장 진료 추이 (2018-2021)

표 36 눈의 계측검사 금액 비교 (2022.12 기준)

표 37 조절성 인공수정체 청구 추이 (2020-2022)

표 38 조절성 인공수정체 치료재료 금액 비교 (2022.12 기준)

표 39 자궁근종 진료 추이 (2018-2021)

표 40 하이푸시술 진료 추이 (2019-2021)

표 41 하이푸시술 금액 비교 (2022.12 기준)

표 42 비밸브재건술 진료 추이 (2020-2021)

표 43 비밸브재건술 금액 비교 (2022.12 기준)

표 44 유방절제술 진료 추이 (2018-2021)

표 45 유방 생검용 치료재료 금액 비교 (2022.12 기준)

표 46 하지정맥류수술 진료 추이 (2018~2021)

표 47 갑상선고주파절제술 진료 추이 (2019~2021)

표 48 증상이 있는 갑상선양성결절의 고주파열치료술 금액 비교 (2022.12 기준)

표 49 피부보호제 청구 추이 (2018-2022)

표 50 주요 비급여 진료 항목별 심사기준 강화 예상안

표 51 신의료기술평가 단계별 간략 설명

그림목차

그림 1 실손의료보험 보장범위

그림 2 실손의료보험 지불방식 - 상환제

그림 3 국민건강보험 지불방식 - 제3자 지불제

그림 4 진료비 계산서·영수증 양식

그림 5 진료비 세부내역서(세부산정내역) 양식

그림 6 실손의료보험 보장범위

그림 6 치료재료 인허가 및 급여등재 절차별 실손의료보험 보장 여부

그림 7 의약품 인허가 및 급여등재 절차별 실손의료보험 보장 여부